合肥工业大学医院门（急）诊病历书写要求

最后更新:[2010-10-29]
              合肥工业大学医院门（急）诊病历书写要求
一、门（急）诊病历书写的基本原则
1.  完整填写病历封面各项（包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）
2.  急诊患者就诊时应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救过程并签名。
3.  门（急）诊病历用蓝黑墨水或圆珠笔书写，字迹清晰易认。不用铅笔书写。
4.  非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
二、门（急）诊初诊病历书写
1.  就诊日期时间与科别。
急、危、重症患者就诊时间应注明到“时、分”，首诊负责制。
2.  主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
3.  病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况及疗效）简述与本次有关的过去史、个人史及家族史等。
4.  体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5.  实验室及其他辅助检查或会诊记录。
6.  诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”
7.  处理意见：
⑴ 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需要过敏试验者应注明。
⑵ 进一步检查措施或注意事项
8.  签名。需要上级医师签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。
三、门（急）诊复诊病历书写
1.  病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。
2.  体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。
3.  需要补充的实验室及其他辅助检查项目。
4.  诊断、处理措施要求与初诊要求相同。
四、门（急）诊留院观察病历书写
对一时还不能离开医院又因为各种原因不能住院的患者，在医院观察室观察治疗期间，应记录观察病历。观察病历书写要求：
1.  在门（急）诊病历上写清楚应处理观察的内容，必要时还应口头交班。
2.  在观察期间患者出现病情变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师或经治医师均应详细记录于门（急）诊病历上。
3.  当结束观察患者离开医院时应在病历上写清楚院外治疗方法和建议。
4.  门诊输液患者如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录于门（急）诊病历上。
                                      2009年6月24日

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