补充性保险运行探讨

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全特重大疾病医疗保险和救助制度德意见》(国发办【2021】42号)，坚持以人为本、生命至上的原则，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，防范因病致贫返贫，促进共同富裕。合肥工业大学在中国人寿保险为全校教职工投保团体健康保险保障计划。

一、项目投保情况

自2016年投保至今，已经历时六年。本报告中将2016年-2021年数据汇总，具体如下：

二、项目2016-2021年整体理赔情况

从表中数据可以得知，2016-2021年赔款件数（除2020年受疫情影响外）总体逐年递增，件均赔款总体呈递减形势，去年理赔情况出现反复，总赔款金额较前年有所增加。

三、项目2021年度已收案件数据分析

此数据为2021年1月1日-2021年12月31日收取的理赔案件，故本项仅对2021年1-12月收取的案件进行理赔数据分析。

截止2021年12月31日，本年度共收到案件968笔，其中已赔付案件968件，件均赔款1314.15元，已赔付理赔金额127.21万。上表为已赔付案件赔款区间明细。

表格分析：

1.从案件数量来看，赔款在1000元以下案件数量最高，累计赔款金额也较高，此类案件大多是常见疾病进行治疗护理产生的住院费用例如高血压，高血糖，腰椎疾病、肠胃炎等，这些患者住院时间较短且个人支付费用较少，实际产生的赔付金额较少。

2.其次是赔款在1000-5000元的案件，在此区间的案件数量虽然不是最多，但是累计赔款最高，原因是此区间患者老年人居多，年龄大多在60岁以上，疾病集中在常见的老年人常见病治疗护理，主要集中在脑淤血、动脉硬化、脑梗、各种癌症化疗等。这些患者住院时间相对较长，住院频次较为频繁。

3.第三是赔款在5000以上的案件，案件数较少，但是累计赔款金额较大，此区间的案件疾病主要是心脏搭桥、器官衰竭、器官移植、癌症晚期等等。

四、2021年全年理赔情况

截止2021年12月31日已上门收取案件4次，总收到987件，平均每次收取案件247件。已赔付金额128.58万，其中0-1000元（含）709件，1000-5000（含）242件 ，5000-10000（含）27件 ，10000以上9件。较之前相比，项目理赔运营情况出险反复主要原因是疫情影响仍在，虽然疫情态势较2020年有很大好转，但是教职工住院就诊人数和次数显著增加，今年项目的理赔金额和案件数显著增加。

五、2022年工作展望

2022年工作：“医保＋商保”的多层次医疗保障体系逐渐建成，社保、新农合等基本医疗保险覆盖面持续扩大，而在商保方面，与基本社保互补的健康险种，则成为消费者青睐的对象。

无论是“十四五”规划明确提出的全面推进健康中国建设，还是要把人民健康放在优先发展的战略地位，发展健康险的真正意义，或已成为全民健康背后的普惠底盘，以及百姓幸福指数最直接的获得感。此次健康险调研显示，未来社会日益提高的人民生活水平，百姓对健康需求的增加，作为健康服务中极为重要的一环，健康险可以有高效的应对未来的风险和不确定。

职工住院补充保险是合肥工业大学落实以人为本、为民办实事的一项民生工程。结合6年来实际运行情况和出现的问题，提出以下建议：

1、提高报销结算效率。尽量在规定期限内（30个工作日）完成报销支付工作。

2、办理业务时流程规范化。保险公司定期到合肥工业大学医院现场办理业务。因为合肥工业大学住院职工大多是退休职工，年龄较大，根据职工反馈，建议流程须更加规范化；另外存在收取报销材料时没有提供纸质版回执及漏登记现象，如银行卡信息，理赔人的联系电话及保险公司咨询电话等。保险公司在以后的工作中完善相关细节问题。

3.做好细致周到服务。保险服务应创新服务模式，积极应用信息化平台，实现APP客户端理赔等便民措施，让理赔高效快捷。

4.做好普惠同时，突出重点。建议理赔向患恶性肿瘤等重大疾病的职工倾斜，防止因病致贫。

（校医院  夏仕银2022.5.1）